Aşırı Aktif Mesane
( Mesane içi Botox uygulama – TENS uygulamaları )

Aşırı Aktif Mesane ( Mesane içi Botox uygulama – TENS uygulamaları )

Yan etki nedeniyle ilacın devam edilemediği durumlarda BoNT-A uygulaması yaygınlaşmıştır ve Avrupa Üroloji Kılavuzu (2012) Üriner İnkontinans bölümünde Onabotulinum toxin A (100-300 U) uygulamasını sıkışma tip idrar inkontinansında Kanıt Düzeyi 1 olarak önermektedir (10). Ancak literatürde, injeksiyon teknikleri ve doz uygulamaları standard hale getirilememiştir.

Yeterince ve en az yan etki, düşük maliyette olacak kadar doz ayarlanması gerektiği otörler tarafından tavsiye edilmektedir.

Erişkinlerde Norojenik Detrusor Aşırı Aktivitesinde (NDAA) BoNT-A’nın Kullanımın Çalışmaları

İlk Randomize plasebo kontrollü çalışma (RPKÇ) Schurch ve arkadaşları tarafından rapor edildi (11).

OnabotuluniumtoksinA 200 U, 300 U ve serum saline injeksiyonu yapılan bu çalışmada her iki dozda da plaseboya göre daha fazla olmak üzere; inkontinans epizodunda %50 azalma, maksimal ürodinamik kapasitede (170 cc den 250 cc ye artış) ve yaşam kalitesinde anlamlı düzelme rapor edildi. Ancak bu çalışmada yan etki açısından her hangi bir bilgi sunulmadı.

İkinci RPKÇ ise Ehren ve arkadaşları tarafından abobotulinumtoksinA 500 U ile plasebo karşılaştırmasıyla yapıldı. Bu çalışmanın Primer sonlanım noktası antikolinerjik ilaç kullanımında azalmaydı AbobotulinumtoksinA, ürodinamik parametrelerde iyileşme, ıslak olmayan gün sayısı açısından istatistiksel olarak plasebodan daha üstün bulundu (12). Yine bu çalışma ilacın güvenliği konusunda sorulara cevap aramadı.

NDAA tedavisinde OnabotulinumtoksinA uygulamasının Faz 3 çalışması sonuçları Ginsberg ve arkadaşları tarafından yayımladı (13). Multipl skleroz ve spinal kord yaralanması olan hastalar 200 U OnabotulinumtoksinA (135 hasta), 300 U OnabotulinumtoksinA (132 hasta) ve plasebo (149 hasta) injeksiyonuna randomize edildi.

Hastalar 64 hafta takip edildi İnjeksiyonlar 12 hafta arayla tekrarlandı. Primer sonlanım noktası 6. hafta da sıkışma inkontinans epizodlarında bazalden azalmaydı. Sekonder sonlanım noktası ise ürodinamik parametrelerde değişim ve yaşam kalitesi değişimleriydi. Her iki doz içinde istatistiksel olarak anlamlı ve benzer iyileşme hali bildirildi. Dozlar iyi tolere edildi.

Cruz ve arkadaşlarının multisentrik RPKÇ’da OnabotulinumtoksinA’nın Faz 3 çalışmasıydı (14). Hastalar 200 U (92 hasta), 300 U (91 hasta) ve plasebo (92 hasta) olarak randomize edildi. Otuz alana enjeksiyon uygulandı. Her iki dozda da inkontinans epizodunda haftalık azalma sırasıyla (-21,8) ve (-19,4) olarak rapor edildi. İstatiksel olarak maksimal kapasite ve hayat kalitesi artışı plasebodan daha iyi bulundu. Bu çalışmada her iki doz içinde tekrar injeksiyon yapma gerekliliği 42. 1 hafta olarak belirtildi.

Mangera ve arkadaşlarının yakın zamanda NDAA tedavisi için OnabotulinumtoxinA (1068 hasta / 28

çalışma) ve AbobotulinumtoxinA (491 hasta /10 çalışma) kullanımı ile ilgili sistematik derleme çalışmasında kontinans ve ürodinamik parametrelerde belirgin bir iyilik hali rapor edildi (15).

Nörojenik Detrusor aşırı aktivitesi (DAA) yanında idiopatik DAA olan hastaların olduğu 2011’de yayımlanan Cochrane analizinde Botilinum Toksin (BT) plasebodan 4, 6 ve 12 haftada inkontinans epizodlarını azaltmada daha üstün bulundu.Ortalama inkontinans epizodunda azalma gün başına -2.74 (95% CI: -4.47 -1.01; p= 0.002) olarak bildirildi. İşeme sonrası artık idrar plasebo grubu lehine daha olumlu olup ortalama artış BT grubu için 70.2 mL idi (16).

Karsenty ve arkadaşları 1000 hastanın üzerinde NDAA tanılı vakalarda, BoNT uygulamasının sonuçlarını her biri 50 hastanın üzerinde 5 büyük çalışmanın özetini raporladı (17).

  • Kontinans başarısı %73-95
  • Sıkışma epizodlarında azalma %32-90
  • Ortalama sistometrik kapasitede artış %40-178
  • Maksimal detrusor basıncında azalma %22-51
  • Etkinliğin ortalama devamlık hali 6-9 ay

Erişkinlerde İdiopatik Detrusor Aşırı Aktivitesinde (İDAA) BoNT-A’nın Kullanımın Çalışmaları

Toplam 416 vakanın değerlendirildiği yüksek kanıt seviyeli çalışmalarda onabotulinumtoxinA kullanılmıştır. Dört adet RPKÇ da önemli oranda semptomlarda ve ürodinamik parametrelerde iyileşme hali bildirildi. Brubaker arkadaşları antikolinerjik ilaçlara dirençli İDAA hastalarda OnabotulinumtoxinA (200 U) kullandılar (18). Global impresyon indeksinde iyileşmeyi %60 hastada sağladılar ve bu etki 373 gün sürdü. Flyn (19) ve Sahai’nin (20) çalışmalarında ise OnabotulinumtoxinA (200/300 U kullanıldı. Semptomatik ve ürodinamik parametrelerde iyileşme haliyle beraber hayat kalitesinde belirgin düzelme rapor edildi.Ticello ve arkadaşları geniş serili (227 hasta) grubunda OnabotulinumtoxinA (100/200 U kullandı. Hayat kalitesi ve semptomlarda iyişleşme plasebodan daha üstün bulundu. Kings Health Questionnaire kullanılarak yapılan hayat kalitesi değerlendirmesinde ve inkontinans epizodlarında azalma açısında 100 U ve 200 U arasında fark saptanmadı ancak yüksek dozda daha fazla oranda üriner retansiyon bildirildi (%18’e karşı %25).

Dmocowhski ve arkadaşlarının en geniş serili OnabotuliniumtoksinA Faz 2 çalışmasında, 313 İDAA hasta 50, 100, 150, 200, 300 U intavezikal OnabotuliniumtoksinA ve plasebo koluna randomize edildi (21). Uygulamada trigon ve kubbe dışında kalan20 farklı alana ve her biri 0.5 cc olacak şekilde detrusor kas içi enjeksiyon tekniği kullanıldı. Primer sonlanım noktası 12. haftada haftalık sıkışma inkontinansının bazal değerden değişimi idi. Doza bağlı etkinlik 150 U üstünde mimimal olarak daha iyi saptandı ancak yan etki açısından denge kurulması gerekirse 100 UOnabotuliniumtoksinA doz etkin bir tedavi yöntemolduğu gösterildi.

Aşırı Aktif Mesane ( Mesane içi Botox uygulama – TENS uygulamaları )

Kliniğimizde İntravezikal OnabotuliniumtoksinA veya AbobotulinumtoxinA UygulamaTeknikleri

Genel anestezi altında uygulamada; 100-200U Botox veya 500 U Dysport® 10 ml koruyucu madde içermeyen serum fizyolojik ile seyreltililir. Enjeksiyon için 3-4 Fr’lik Puri iğnesi kullanılır. İğne erişkin tip sistoskop içinden geçirilip direk görüş altında detrusor kas içine veya subüretelyal alanda 20 farklı her biri 0.5 cc olacak şekilde uygulanır. Bağırsak perforasyon riskinden kaçınmak için mesane tavanına ve arka duvara enjeksiyonu

MCK: Maksimum sistometrik kapasite, UDI-6: Urogenital Distress Envanteri önermemekteyiz. Kliniğimizde lokal anestezi uygulaması tercih edilmemekte fakat lokal anestezi uygulamalarında, intravezikal 30 mg %2’lik lidokain ile sağlanan lokal anesteziden 15-20 dk. sonra enjeksiyon iğnesi ve rijid veya fleksibl sistoskop kullanılarak maksimum 10-20 bölgeye botolinum enjeksiyonu ile yapılır.Rijit sistoskopla uygulamanın yanı sıra fleksibl sistoskop kullanılarak ultra ince iğnelerle uygulamalarda tanımlanmıştır. Botulinum toksin tip A’nın duyusal sinirleri de etkilediği bilgisi trigon ve subüretelyal alana toksin enjeksiyonu fikrini doğurmuştur. Sıkışma hissi olup ürodinamik parametrelerde erken idrar hissi ve aşırı idrar yama isteğinden dolayı sistometrik kapasitesi düşük olan, detrusor aşırı aktivitesi olmayan hastalarda subüretelyal alan uygulamasını trigon bölgesini de içerecek enjeksiyonu tercih etmekteyiz. Son zamanlarda trigon içi uygulamalarda gerek vezikoüreteral reflü gerekse de artık idrar riskinin belirgin derecede artmadığı gözlemi ,bizleri trigon bölgesine de enjeksiyon yapılması konusunda cesaretlendirmiştir.

Daha önceleri sadece Temiz Aralıklı Kateter programında olan hastalarda trigon içini de alan uygulamalar yaparken son zamanlarda neredeyse tüm hastalarda trigon içine de enjeksiyon yapma eğilimindeyiz.

Hastalar postoperatif 1. gün sondası alındıktan sonra artık idrar bakısı yapılarak ek problem yoksa taburcu edilir. Antikolinerjik tedavisi kesilir. Postoperatif 1 hafta sonra kontrolünde idrar yolu enfeksiyonu, makroskopik hematuri, idrar yapma zorluğu açısından sorgulanır. İzlemde gerekirse antikolinerjik tedavisi ilave edilir.

Tedavi başarı kriterleri tam olarak literatürde belirtilmese de biz bu uygulamaya gidecek hastalarda amacımızın; antikolinerjik tedaviden arınma veya dozu azaltarak semptomları kontrol altına alma olduğunu ifade etmekteyiz. Gerekirse işlemin 9 ay sonra doz artımıyla veya aynı dozda tekrarlanacağı bilgisini hastaya vermekteyiz.

Sonuç

Literatürde kanıt düzeyi yüksek çalışmalarda, erişkin tip aşırı aktif mesane tedavisinde ilk basamak tedavilere yanıt alınamıyorsa OnabotulinumtoksinA ve AbobotulinumtoxinA etkin

Sizi Aramamızı İstermisiniz

Herhangi bir ücret talep etmiyoruz.

Rahatsızlığınız ile ilgili merak ettikleriniz için veya randevu almak istiyorsanız. İletişim bilgilerinizi bize gönderin biz sizi arayalım.




Acil Çağrı

Acil bir durumda soru sormaktan çekinmeyin.